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- 最初に、1週間分の日付を記入してください。
- おくすりの服用を開始した日から毎日、質問項目に記載された症状や状態があらわれたら、該当する日のボックスにチェックを入れてください。
毎日忘れずにおくすりを服用し、服用したらチェックを入れてください。
1週間経ったら、症状、状態ごとにチェックの数を数えて右端の「なし」から「4~7日」の該当する欄にチェックを入れます。 - 質問項目に記載された症状以外にも気になる症状や生活の不安などを、自由に記入してください。
- 「胸やけ」「呑酸」ダイアリーの最初の記入日をお選びいただくと、1週間分の日付が下記フォームに自動的に入ります。
- 該当する箇所にチェックを入れてください。
- 該当する日付のボックスをクリックすると、自動的にチェックが入ります。
受診の際にはこの「胸やけ」「呑酸」ダイアリーをお医者さんに見せて、前回の受診以降のあなたの症状、状態などの説明に役立ててください。